Limits to Medicine Medical Nemesis :The Expropriation of Health 脱病院化社会を読み直す(10)

薬の依存から消費者を守る

医療業界へ依存していることに気が付くと、自分がもはや絶望的なほどに囚われていると思いがちになる。車やバスがなければ身動きがとれなくなるのと同じように、医者にかかれない病気での生活を恐れるのである。このような心境になると、消費者保護の組織に加わり、医療産業の高圧的な姿勢をチェックしようとする政治家にすがろうとする。そのような自衛が必要であることは明白であるものの、言葉で語られない危険性というものはあいまいなものなのである。

 消費者保護団体にとっての悲しい真実は、コスト管理も品質保証も、現在の医療レベルの医薬品によって健康になるということを保証するものではない、ということである。納得できる自動車をゼネラルモーター社に生産させようと団結する消費者は、ボンネットの中を覗き込み、クリーンな排気システムのコストを算定する基準の開発に自信を感じ始めている。（他方で）より良い医療を求めるために消費者が団結したとしても、まだ、腸や腎臓をどうするか決める資格は自分たちにはないと思い違いをしており、ほとんどの治療を盲目的に医師に任せてしまうのである。

 異文化間で（医療の）習慣を比較しても、何の指針にもならない。ビタミンの処方はスウェーデンよりイギリスの方が7倍多く、ガンマグロブリンの投薬はイギリスよりスウェーデンの方が8倍多い。アメリカの医師は平均してイギリス人の2倍の頻度で手術を行い、フランスの外科医はほとんど首のところまでメスを入れる。入院期間の中央値は、消化性潰瘍では6日から26日、心筋梗塞では10日から30日と、疾患ではなく医師によって異なる。フランスの病院の平均在院日数はアメリカの2倍である。虫垂切除術が行われるが、虫垂炎による死亡が診断される頻度は、ドイツが他のどこよりも3倍高い。

現代は医療が医師と患者の個人的な関係で成り立っていた時代とはいろいろな点で変化しており、ティトムスは医療における費用便益会計について、その難しさを要約している。医療は不確実で予測不可能である。そのために多くの消費者は医療を望まず、医療が必要であることも知らず、医療にかかる費用を事前に知ることもできない。彼らは経験から学ぶことができない。また、良い医療サービスを受けたかどうかの判断は医療側に頼らざるを得ず、医療サービスを医療提供者に返品したり、修理してもらったりすることもできない。医療サービスは、他の商品のように宣伝されることはなく、医療サービス提供者は比較されることを嫌う。一度購入したら、消費者は治療途中で考えを変えることはできない。

 病気を定義することによって、医療提供者は自分の患者を選ぶ力を持ち、必要であれば警察の介入によって障碍患者を強制する収容所や、精神的な問題を抱えた人々を保護する施設（入院）を押し売りすることもできた。医療過誤訴訟は、こうしたいくつかの点で、一般の人びとの無力感を軽減したが 、基本的には、十分な情報に基づいた医学的見解によって、適切とされる治療を受けることに固執する考えを強めた。さらに問題を複雑にしているのは、医療サービスの「平均的な」消費者が存在しないということである。その人にとって、医療がお金や痛みの面から見てどれほどの価値があるのか、誰にもわからない。さらに、最も有利な医療を医療業者から受けるのか、旅行代理店から受けるのか、夜勤の仕事を放棄して受けるのか、誰にもわからない。

 自動車を放棄してマンハッタンのアパートに引っ越した家庭は、ガソリン代が家賃に変わることで自分たちの時間にどのような影響が生じるかを予見できる。しかし、癌と診断された人は、バハマのリゾートで遊びまくるのではなく手術を選ぶだろうが、その選択が人生の残り時間にどういう影響が出てくるかは分からない。

 健康の経済学はルター以前に流行った甘やかしの神学を彷彿とさせる不思議な学問である。修道士が収集するものを数えることも、彼らが建てる寺院を見ることも、彼らが心酔する典礼に参加することもできるが、煉獄からの赦免のやり取りが死後の魂に何をもたらすかは推測するしかない。高騰する医療費を負担する納税者の意向を説明する開発されたモデルも、新世界に広がる医学界の聖堂（＝医療の権威）に関する学者の推測にすぎない。一例を挙げれば、健康を 「健康な時間 」という生産物を生み出すための株式耐久資本とみなすことができる。人は親から初期の資本を受け継ぐが、それは医療を受けたり、良い食事や住居を手に入れたりする健康資本への投資によって増やすことができる。「健康な時間」は、2つの理由から需要のある商品である。消費財としてそれは直接的に個人の効用関数に含まれる。人々は通常、病気よりも健康であることを望む。また、投資商品としても市場に流通する。この関数では、「健康な時間」が、個人の仕事や遊び、収入やレクリエーションに費やすことのできる時間を決める。従って、個人の「健康な時間」は、生産者として共同社会におけるその人の価値を示す決定要因とみなすことができる。

 現実主義と名目主義によって中世の神学者たちが対立したように、政策志向と「健康」生産の貨幣価値に関する理論を巡って、アカデミズムの派閥が口汚く対立している。しかし、消費者に関係する点では、メキシコのレンガ職人なら誰でも知っていることを、回りくどく述べているにすぎない。健康で働ける日には、子供たちに豆とトルティーヤを食べさせ、友人たちとテキーラを飲むことができる。

 医者代と健康には因果関係があると信じることは現代の迷信と言われそうだが、医療経済学者にとっては基本的な前提である。医師が独占する業務の経済的価値を正当化するために、さまざまなシステムが用いられてきた。社会主義国家は、すべての医療の財政を賄うことを前提としており、何が必要で、どのようにしなければならないか、誰がそれを行うことができるか、その費用はいくらか、そして誰がそれを得るべきかを決めることは、医療専門家に委ねられている。ロシアでは他の国よりも、大幅な人的資本への投資効率の計算が分配を決定しているように見える。大多数の福祉国家は、法律とインセンティブによって医療市場の組織化を図っているが、アメリカだけは、生産者委員会が「自由市場」で提供する医療を、国家が「良い医療」として承認する法律を制定した。1973年末、ニクソン大統領は公法92-603に署名し、1970年以来軍産複合体に次ぐ規模の、医療産業の税金投入部門であったメディケイドとメディケアに、（専門家による審査機関によって）コストと品質管理の水準（設定）を義務化する体制とした。病院の過剰利用や不正、不十分な治療の証拠を検査しようとする政府の検査官にファイル閲覧を拒む医師には、厳しい経済的制裁が科されるのである。

 この法律により、長々とリスト化された怪我、病気、健康状態などの診断と治療に関して、ガイドラインを確立することが医療者に要求され、消費者保護を法制化することによって、健康生産の医療化のために世界で最も費用のかかるプログラムを義務づけている。この新しい法律は、医療関連業界がサービスに対して設定した基準を保証するものであり、そのことが人々の健康にプラスに働くかマイナスに働くかは問うものではない。

 医療の生産を政治の立場から合理的に統制しようという試みは、常に失敗に終わってきた。その理由は現在、「医療」と呼ばれている商品の性質にある。それは、医薬品、器具、建物、専門家からなるパッケージとして患者に届けられる。そのパッケージの大きさを決めるのは、顧客や政治的ボスではなく、医療提供者である。患者は修復される身体というモノに還元され、もはや助けを受けて治癒を得る主体ではない。修復のプロセスに参加することが許されるとしても、彼は修理技術者がヒエラルキーをなす最下層の見習いとして行動する。多くの場合、看護師の監視なしに薬を飲むことさえ信用されない。

 制度としての医療（治療であれ予防であれ）は、ある時点から、それ以上の健康上の「利益」との相関関係がなくなってしまうという議論は、医師に依存している患者を、老人ホーム、ソーシャルワーカー、職業カウンセラー、学校など、他のサービスを受ける顧客へと転換させるために悪用することができる。不十分な医療サービスに対し、消費者保護として始まったものは、まず、医療専門家に継続的な需要を保証し、次いでこれらのサービスのいくつかを他の産業、たとえば、食品、マットレス、休暇、トレーニングの生産者に委託する権力を提供する。こうして消費者保護は、自立した人々を何としても顧客へと変えるための十字軍へと早変わりするのである。

 消費者保護は、サービスを際限なく要求し、享受しようという衝動的欲求が元凶であるということを消費者に気づかせない限り、与える者と与えられる者の癒着を強めるだけであり、健康のために医療に制限をかけようと目指す政治運動においては、小手先で一過性の役割しか果たせない。消費者保護運動は、医療が効果的でないという、医学雑誌に埋もれている情報を政治の言葉に翻訳することはできるが、実質的な貢献ができるのは、市民の自由を守る連帯に発展し、品質とコストの管理にとどまらず、商品を取るか取らないかという素朴な自由を守るようになった場合のみである。どのような依存も、やがて自律的な相互ケア、対処、適応、治癒の障害物となり、さらに悪いことは、人々を病気にする職場や家庭の状況を変えることを妨げるものとなることである。医療複合体の生産体制の管理は、単に提供される商品の技術的な改善ではなく、少なくともその総生産量が非常に大きく削減される場合にのみ、健康の改善に向けて機能することができるのである。