Limits to Medicine Medical Nemesis :The Expropriation of Health 脱病院化社会を読み直す(12)

マフィア的な医療職に対する公的管理

不健全な医療に対する政治的な対応策の第三のカテゴリーは、医師がどのように働いているかに直接焦点を当てることである。消費者を保護する活動や医療の利用に関する法律と同じく、医療組織に対して一般人による統制を行おうとする試みは、それが限定的であったものから一般化されたものへと変化すれば、必ず健康を否定するような方向に動くのである。米国では、200の職業に就く450万人の男女が、医療として承認された保健サービス業に従事している（その内、医師は8％を占めるに過ぎないのに、家賃、人件費、消耗品を差し引いた純収入が総医療費の15％を占めており、彼らの1973年の平均収入は5万ドル[注1] であった）。合計人数には、整体師、カイロプラクティック士、その他、大学で専門的な訓練を受け、開業に免許が必要な者を含むが、薬剤師、検眼士、検査技師、その他の医師の助手たちはとは異なって、同じ高いレベルと評価される医療を行っているわけではない。さらに医療の主流から離れ、したがってこれらの統計からも除外されているのは、通信販売のハーブ療法士やマッサージ師からヨガの指導者に至るまで、従来の枠にはまらない医療を提供する何千もの人々である。

 多かれ少なかれ公的な制度に組み込まれている多くの専門家のうち、米国では約30のカテゴリーが認可を受けている。職能組合という形ではないが、医療従事者に免許が必要とされている職種は14種類未満である。これらの免許は、正規の教育プログラムを修了することで与えられ、場合によっては試験に合格したことの証明書が発行される。まれに、熟練や経験が医療ビジネス開業の前提条件となる場合があるが、それらがビジネスの継続条件となる州はない。更新は自動的に行われ、通常は手数料を支払えば更新される。50の州のうち15の州のみが熟練度の観点からライセンスの審査を行っている。

 専門医の地位の範囲は、変化し続けているが、アメリカ医師会が認める専門分野は着実に増えており、過去15年間で倍増している。米国の開業している医師の半数は専門医で、60の専門分野に分かれている。そしてその比率は1980年までに55パーセント増加すると見込まれている。これらの専門分野には特化した看護師、技術者、雑誌、会議体、そして時には多くの公的資金を求める組織された患者団体があって、それぞれが領国のように発展してきている。

 複数の専門医が一人の患者を治療する場合、その調整に要するコストは、専門性が増すごとに指数関数的に増大し、ミスのリスクや異なる治療法の予期せぬ組み合わせによる健康被害の確率も増大する。患者を取り巻く要素の数が総人口の要素を上回り、医療情報、保険、患者の保護を扱う職種は歯止めなく増えていく。もちろん、医師はこれらの職域を支配し、これらの医療周辺の職業がどのような仕事をすべきかを決める。しかし、ある程度の自治性が認められたことで、これらの専門家集団である医療の補助職員、案内係、下足番、従者の多くは、自分たちの仕事の出来栄えを評価する力も手に入れた。

 彼らなりに現実を見る基準に従って、自己評価する権利を獲得したことで、新しい各々の専門分野のビジネスが患者の健康に実際に貢献しているかを評価する際に、社会全体に新たな障害を生み出している。組織化された医学は、治療可能な患者を治療し、絶望的な患者を慰める芸術であることを事実上やめ、救命にこだわるグロテスクな聖職と化し、それ自体が律法そのものと化している。国民による医療活動のコントロールを可能とする政策は、その目的を達成するために、医療産業ではなく教会をコントロールしなければならない、という事実を見落としがちである。

 現在、医療業界をより健全なものにし、利己的であることから脱するために、何十もの具体的な戦略が議論され、提案されている。たとえば 医療提供手段の分散化、公的保険の普遍化、専門医によるグループ診療、病気の治療よりもむしろ健康維持プログラム、出来高払いでなく患者一人当たり年間一定額制（人頭分担金）、医療の人的資源を利用する上での現行の制限の撤廃、病院システムの合理的な組織化と利用、業績評価基準を持つ医療機関の認証システムによって医師個人の免許を再評価すること、専門的な医療の力とバランスをとるか、あるいは支援しようとする協力的な患者団体の組織化などである。

 これらの提案はいずれも、確かに医療効率を向上させるだろうが、その代償として、社会の効果的な医療はさらに低下する。人材の上方移動と責任の下方分担によって効率を上げようとすれば、医療・介護業界の統合が強化され、それに伴って社会の二極化が進むしかない。中堅階層の専門職の育成に費用がかかるようになり、その下の階層の看護人材は不足してきている。劣悪な給与、お手伝いや家事の役割に対する蔑視が強まり、慢性患者が増加し（その結果、看護の空き時間が増す）、修道女や助祭に対する宗教的動機は消え失せ、他の分野でも女性の新たな活躍の場が作られる、これらすべてが人手不足の危機を招いている。

 イギリスでは、下層レベルの病院職員の2/3近くが海外から、それも旧植民地から、ドイツではトルコとユーゴスラビアから、フランスでは北アフリカから、アメリカでは人種的マイノリティからの出身である。底辺レベルで新しい階層、カリキュラム、役割そして専門性などが生み出されたが、それらは疑いなく効果的なものである。病院というものはハイテク社会の労働経済を反映しているにすぎない。上層部では国境を越えた専門化、中層部では官僚制、そして下層部では移民と日銭を稼ぐ人々からなる新たなサブプロレタリアートである。

 専門職の助手としてのスペシャリストが増加することで、診断医が患者に対して行うことが減少し、一方、ジェネラリストとしての助手の増加によって、無資格者である彼らが互いのために、あるいは自分自身のためにすることが減少する傾向が生まれる。免許制度は確かに、人員配置の効率を上げ、医療従事者の合理的な配置を促し、昇進の機会を大きく増やすだろう。歯の治療、接骨、出産などの分野については疑いがない。しかし、もしそれが医療全般のモデルになるとしたら、医療版のマーベル（訳者注：マーベル＝米国電話電信会社）を創り出すことと何ら変わらないだろう。

 肥大する医療技術による立国主義を一般市民がコントロールしようとすることは、患者が専門知識を持つことに似ていなくもない。両者は医学の力を強化し、望ましくないノセボ効果を増強する。国民が、病人役割を押し付ける専門家の独占に屈している限り、患者を増やそうとする隠された医療のヒエラルキーをコントロールすることはできない。何の病気であるか、誰が病気であるか、その人に何をすべきかを決定する独占権を制限し、突き崩すために法律が使われるのであれば、医療界の指導層をコントロールすることは可能である。医療を国民がコントロールする上で、最も深刻な政治的障害となるのが、医原性に対する責任の誤った矛先である。医師に対する嘲笑を徹底してあか抜けたスタイルに変えることは、新たな健康意識に煽られた政治的危機を打開する最も確実な方法であろう。もし医師が誰の目にも明らかな悪者として祭り上げられれば、信じ込みやすい患者は己が治療に貪欲であるという非難を受けずに済むだろう。過去に教育界が危機に見舞われたとき、学校制度に責任を負わせることが教育制度を救うこととなった。同じ戦略が今、医療制度を救い、実質的には現状を維持できるだろう。

 1970年代に突然、学校制度は神聖とされてきたその地位を失った。スプートニク、人種対立、新しい時代の波に後押しされ、学校バブルは軍事以外の予算をすべて使い果たし、崩壊した。しばらくの間、学校制度が隠していたカリキュラムが露わになった。学校制度は、拡大のある段階を過ぎると、必然的に能力主義的な階級社会を再生産し、段階的、年齢別、競争的、強制的な方法で訓練を行い、その結果、自意識に欠けるが獲得した高度な専門性に応じて人々を整然と社会に配置するものである、というのが人々の常識となった。お金がかかりすぎる夢への欲求不満から、多くの人々は、いくら義務教育で学んでも、産業界の階級組織に入るにあたって若者に心構えの覚悟を公平にさせることはできないと理解するようになった。また非人間的な社会経済システムのために子どもたちを効果的に使おうとすることは、彼らの人格に対する組織的な攻撃であるとも考えた。

 ここに至って、現実に対する新しいビジョンは、資本集約的な生産システムとそれを支える信条に対する急進的な反乱へと発展しえたのである。しかし、世間は教育管理者たちの傲慢さを非難する代わりに、教育管理者たちが自分たちの好きなようにできるように、より大きな権力を認めた。不満を抱いていた教師たちは、同僚、教育方法、学校教育の組織、教育機関の資金調達などに批判を集中させ、これらすべては教育効果を妨害するものと決めつけた。学校制度を悪者に仕立てることで、リベラルな校長たちは新しいタイプの成人教育者へと変わっていった。学校制度に責任を負わせることで、教師の給料と地位を救っただけでなく、たちまちのうちに向上させたのである。

 危機的状況に陥る前は、校長が学校内で行う教育法は16歳以下の学年層に限られ、授業では限られた教科を教えるだけであったが、装いを新たにした知識の商人は今や世界を自分の教室と考えている。教育課程に組み込まれている教師は、教育課程の内容を独学で学ぼうとする生徒でない者だけを不適格とすることができたが、生涯学習や、「教育」「良心化」「感受性訓練」「政治化」などの学び直し教育を行う新しい教育管理者は、自分が認めない行動パターンを何であってもさらに好ましくないものとして考えているものだと、大衆の目には映るのである。60年代に起きた学校制度に対する攻撃から、来るべき医療戦争がどのようなものであるか容易に理解できるだろう。

 世界は自分たちの教室だ」と宣言する教師たちに倣い、時流に乗る一部の改革派医師たちは今、医療制度を非難する街宣車に飛び乗り、治療優先の医学に対する大衆の不満や怒りを、世界を彼らの病棟として運営してくれる新しい科学の庇護者としてのエリートを求める声に変えている。

参考情報Wikipedia……………………………………………………….

教師の組織化

1916年に設立されたティーチャーズ・ユニオンと1935年に設立されたティーチャーズ・ギルドの2つのニューヨークの学校教師の組合は、広く加入者や支持を集めることができなかった。初期の指導者の多くは平和主義者または社会主義者であったため、当時の右寄りの新聞や組織との衝突が頻繁に起こり、赤狩りがかなり一般的であった。民族的にもイデオロギー的にも多様な教員組合が市内に存在したため、単一の組織体を設立することは困難であり、各組織は他の組織とは無関係に自らの優先順位を競い続けた[29]。

教師連合

UFTは1960年に設立され、主に教育制度における教師の扱いが不公平であると認識されたことに対応した。退職した教師には、65歳以上か勤続35年の場合のみ年金が支給された。女性教師は出産後2年間、無給の出産休暇が義務づけられていた。校長はほとんど監視することなく教師を懲戒解雇することができた。ベビーブーマー世代の生徒が大量に押し寄せた学校では、しばしば2コマ、3コマの授業が行われた。教師は大卒の専門職であり、しばしば上級修士号を取得していたにもかかわらず、週給は66ドル、2005年のドル換算で年間2万1,000ドルに相当した。

UFTは1960年3月16日に設立され、急速に発展した。1960年11月7日、組合は大規模ストライキを組織した。このストライキは主目的をほぼ達成できなかったが、いくつかの譲歩を得るとともに、組合に多くの大衆の注目を集めた。さらに交渉を重ねた結果、1961年12月にUFTが全市教師の団体交渉組織に選ばれた[30]。物議を醸したが成功した組織者アルバート・シャンカーは、1964年から1984年までUFTの会長を務めた。1974年から1997年に亡くなるまで、全米教職員組合の会長も重複して務めた。

 1968年、UFTは5月と9月から11月にかけてストライキを実施し、学校システムを閉鎖した。オーシャン・ヒル＝ブラウンスビル・ストライキは、ブルックリンのオーシャン・ヒル＝ブラウンスビル地区に焦点を当てたものだったが、皮肉なことに、同地区の学校は市全体で開校していた数少ない学校のひとつだった。オーシャン・ヒル＝ブラウンスヴィルの危機は、組合主義と公民権運動の歴史におけるターニングポイントとして語られることが多い。両者は互いに人種差別と反ユダヤ主義を非難し合った。1975年のニューヨーク市の財政危機の後、約14,000人の教師が解雇され、クラスの人数が急増した。別のストライキでは、こうした不満の一部が解消され、長期勤続教師に勤続手当が支給された。

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 [注1]2023年の米国医師の平均収入は191,100ドルであった。

https://www.talent.com/salary?job=medical+doctor