肺癌治療：20年の進歩

2000年まで、肺がんは致死率の高い病気でした。治療の選択肢は極めて限られており、プラチナ製剤をベースとした化学療法しかなく、その結果、進行した患者の1年生存率は33％でした。2003年に最初の画期的なEGFR標的治療薬が承認され、2004年にはEGFR遺伝子上の特異的な体細胞ドライバー変異が同定され、患者選択が可能になったことで、治療成績は劇的に改善しました。この発見が、肺がんにおける他のドライバー変異の探索の動機づけとなり、その後の20年間で、患者にとって驚くべき進歩が見られました。例えば米国では、進行非小細胞肺がん患者の全生存期間中央値は、標的療法以前は8～10カ月程度でしたが、50カ月を超える症例も出てきました。肺がん患者に対するバイオマーカー検査は、日常的な腫瘍学的管理の一部として広く行われるようになりました（これまでに、9つの腫瘍学的変化を標的とする治療法が米国FDAの承認を得ています）。この進歩は今日も続いており、2024年米国臨床腫瘍学会（ASCO）年次総会で発表されたCROWN試験とLAURA試験の2つの基準となるべき試験により、治療が困難な転移性疾患患者に対する画期的な進歩が期待されています。

CROWN試験の中間解析により、ロルラチニブ（第三世代ALK）は2021年に進行性・転移性非小細胞肺がんの治療薬として承認されました。ASCOで発表された新たな長期データは前例のないものです。平均60.2カ月の追跡調査後、無増悪生存期間中央値にはまだ到達しておらず、60％の患者が生存しています。これらの素晴らしい結果は、実質的な頭蓋内有効性（患者の71％が頭蓋内完全奏効）と相まっています。LAURA試験は、切除不能なステージIIIの非小細胞肺癌患者を対象に、標的薬剤を評価した最初の第3相試験です。この試験では、標的EGFRチロシンキナーゼ阻害薬であるオシメルチニブが、プラセボで達成された無増悪生存期間を有意に上回り（39.1カ月 vs 5.6カ月）、中枢神経系の進行に対する予防効果を示しました。無増悪生存期間の延長が必ずしも全生存期間の延長と一致するとは限らない）、プラセボの使用は良好な転帰に結果を偏らせる傾向があります。とはいえ、データは驚くべきものであり、両試験とも非小細胞肺癌患者にとって標的治療の水準を上げており、新たな希望をもたらしています。

これらの新しい治療戦略が、QOL、全生存期間、その後の治療にどのような影響を与えるかを理解することが、今不可欠です。例えばCROWN試験では、体重増加、末梢神経障害、認知機能への影響は一般的に見られるものであり、副作用だけでなく、それらを管理する最適な方法にも精通している必要があります。各種の治療法の累積毒性、あるいは数年間の継続投与による毒性は確認されていないため、忍容性を評価することは困難です。同時に、治療に対する耐性の発現は患者にとって常に懸念されることであり、難治性の可能性のある患者を特定するためには、患者選択を適切にするためのバイオマーカーが依然として必要です。膨大な数の標的アプローチが存在するため、最も効果的な治療法の選択には複雑さが伴います。患者とその家族にとって最良の選択をするためには、意思決定の共有がこれまで以上に重要であり、このような問題に関するさらなる研究が必要です。

世界中の多くの患者にとって、これらの開発によって予後が変わることはありません。これらの新薬の多くは非常に高価であるため、世界の多くの地域では手が届かず、診断や腫瘍像の利用はまだ限られていることが多いのです。肺がんに対するより良い公衆衛生的取り組みの必要性は、依然として最も重要です。タバコの喫煙は依然として肺がんの主要な危険因子であり、中国などでは若年層の喫煙率が上昇し続けています。一次予防、特に強力なたばこ規制による予防が重要です。肺がんは末期になってから診断されることが多く、早期発見のための効果的な手段も必要ですが、肺がん検診については賛否両論あり、さらなる研究が必要です。最新の標準治療を受けることができる人々にとって、CROWN試験とLAURA試験は、肺がん治療における目覚ましい臨床的進歩の最先端のものです。これらの成果は、患者さんの見通しがこれまで以上に明るいことを意味しています。

原文記事：Lung cancer treatment: 20 years of progress - The Lancet