持続する身体症状

症状は役に立つものです。何か問題があることを示し、医療を受ける気にさせ、理想的には根本的な問題の解決に導いてくれます。しかし、明確な原因がないのに症状が続く場合はどうでしょうか？持続性身体症状(PPS: Persistent Physical Symptoms)とは、数ヶ月以上続く苦痛を伴う身体的な不定愁訴のことです。クリニックの受診者の半数にも上るほど、非常によくみられる症状です。身体疾患、機能性身体障害、精神障害、未診断の疾患に伴って生じるPPSは複雑であり、患者や医療者をひどく悩まします。PPSは精神衛生に計り知れない影響を及ぼす可能性があり、患者が原因を信用できなかった場合に経験するスティグマによって、苦痛はさらに深刻なものになります。PPSに関する研究への資金が不足しているにもかかわらず、PPSに関わる危険因子やメカニズムに関する理解は過去10年間で進みました。このことが患者のケアにどのような影響を与えるのでしょうか？

医療制度は一般的に、このような複雑な問題には不向きです。病気の進行を抑えるように設計されたシステムは、明らかな病理がない場合には必然的に苦戦を強いられます。従来の生物医学的な疾病モデルは、患者の経験を完全に理解するには不十分であるとの認識から、ジョージ・エンゲルは1977年に生物心理社会的モデルを提唱しました。不健康の生物学的、心理学的、社会的側面をより総合的に理解することを提唱したこのモデルは、特異性が欠如しており、心と身体の役に立たない二元性を助長するとして批判されてきました。患者は、自分の症状が純粋に心理社会的なものとして扱われると、見捨てられたように感じたり、フラストレーションを感じたりするのです。本号の総説は、単純化された「どちらか一方」思考が時代遅れで有害であることを、PPSの多因子性についての現在の理解を要約しています。最新のデータに基づいた概念モデルは、PPSを扱うためにメカニズムに基づいたアプローチを開発する出発点を示しています。

このモデルは、完成されたストーリーを示すものではありません。それどころか、ハンブルク大学医療センター（ハンブルク・エッペンドルフ）が主導する広範な研究プログラムの基礎となっています。PPSのいくつかの側面は、文化的な依存性を含め、まだ十分に研究されていません。1997年に14カ国で行われたWHOの研究では、PPSに明確な文化的相違はないことが判明しましたが、主に西洋の環境で創られた概念を世界的に展開することについては議論の余地があります。カタールで行われた最近の研究では、アラビアやアフリカの地域から来た患者は、カタール人よりも機能的脳卒中の様態（機能的神経障害によって引き起こされる脳卒中症状で、PPSになる可能性がある）を示す割合が2倍高いことが観察されています。社会経済的地位が低いことは、PPSを引き起こす必要十分条件ではありませんが、重要な危険因子であり、この研究ではおそらく格差が一役買っています。しかし、社会経済的地位は、うつ病、不安、体格指数の上昇、医療へのアクセスなど、モデルに含まれる他の危険因子とも関連しています。PPSとこれらの関連因子との交差性は複雑ですが、不公平性が広く浸透することは明らかです。

このような概念的な研究は、患者ケアから切り離されているように見えるかもしれません。しかし、PPSのメカニズム的な理解が深まれば、症状管理にも役立ちます。本号に掲載された臨床試験では、PPS患者の妥当性を確認し、最新の科学に基づいて症状を説明し、症状管理を促進することを目的とした一般開業医主導による症状相談が、通常のケアと比較して少なくとも9ヵ月間症状を軽減したことが示されています。PPSという名称と明確な診断データがないことの乖離は、医療専門家と患者を苛立たせます。より良い科学はより生産的な対話を可能にします。プライマリ・ケア医は、患者との協力的でコミュニケーションによる支援をもたらし、患者の優先事項を明確にし、理解し、症状管理のための戦略を提供することができます。PPSの症状管理には専門医が関与するかもしれませんが、ジェネラリストは、しばしば孤独になりがちな患者の旅路において、思いやりのある継続的なケアを提供することができます。

長い間、多くのPPS患者の経験や症状は軽視されてきました。医師と患者の良好な関係を築くには時間がかかります。おそらく多くの患者は、誤解、偏見、スティグマに直面し続けるでしょう。PPSに関して一層の研究が必要なのは間違いありません。しかし、本号のレビューやトライアルが示すように、患者と開業医との強い共感性を持った治療は生命線となるのです。優れたプライマリ・ケア医が示すシンプルな資質、すなわち、承認、思いやり、検証、擁護、支援は、大きな違いを生み出すことができます。これが楽観的になれる理由なのです。

原文記事：Taking persistent physical symptoms seriously - The Lancet