死の手助けに向けた対話

「簡潔にして人道的」。エマニュエル・マクロンは、フランスの新しい「死を手助けする（幇助）」法案のタイトルについて、このように説明しました。患者の選択を尊重し、他のすべての選択肢が尽きたときに苦痛を和らげたいという願いは理解できますが、死を手助けすることに関して全てが単純であるという指摘は、ひどく見当違いです。

過去20年間で、医師による臨終幇助（一般的には、人生の終りが迫りくる時期に致死薬を処方することですが、用語はさまざまで、終末期の診断を受けていない場合の自殺幇助や、医師によって終末期の薬が投与される安楽死も含まれる）が世界で広がっています。少なくとも29の国では、何らかの形で合法化されています。ベルギーとオランダでは、耐え難い苦痛があれば死への手助けは合法になっていますが、アメリカとオーストラリアでは末期診断がある場合のみ合法となっています。カナダでは、精神疾患を持つ人々にも死への医療補助を拡大しようという提案があり、大きな議論を呼んでいます。共通しているのは、医療従事者がこのプロセスの中心的役割を担っているということなのですが、臨床医にとって死の手助けがどのような意味を持つのかについては、余り注目されていません。

たとえ社会的に法的にも倫理的にも容認されると判断されたとしても、医師が死をもたらす薬物を処方・投与することが必要となるのは、医師の役割の根本的な転換を意味します。生命を維持することを最優先とする長年の訓練を受けてきた医師は、死を手助けすることを期待されたり要求されたりした場合、どのように対応するのでしょうか。また、医師に対する世間の認識はどのように変わるのでしょうか？世界医師会は、「医療倫理の原則（自律性、恩恵、非利益、正義）に対する強い信奉と、人間の生命に対する最大限の尊重が維持されなければならない」という理由で、死期を早める手助けに反対しています。しかし、英国医師会が3万人の英国人医師を対象に行った調査では、50％の会員が、医師が終末期医療薬を処方できるように法律を改正すべきだと考えており、英国医師会は中立的な立場をとることとなりました。見解は分かれています。合法化を良い変化と考える人もいれば、心底不快に思う人もいるでしょう。そのような場面に個人的に直面してみないとわからないことかもしれません。どのような立法案であれ、医師にとっての優先事項は、差別や虐待から保護され、精神的にも穏やかな支援とともに、死への手助けが常に自由な選択であることが保証することである。医師は、濫用を避けるための重要なゲートキーパーなのです。医師を適切にサポートする必要があります。

合法化を検討する際のもうひとつの重要な懸念は、死へ手助けが導入されることで、緩和ケアが不十分であっても見過ごされてしまうのではないかということです。死の手助けに関するほとんどの法律は、患者が救済されることなく苦しんでいること、そしてあらゆる選択肢が尽くされたことを前提としています。専門的な緩和ケアが生活の質を向上させるという十分な証拠がありながら、ランセットの緩和ケア委員会が示すように、世界的な普及は深刻なほど普及していません。自律性は、死の手助けを可能にするための議論の中心ですが、資源の乏しい医療サービスにおいて、特に緩和ケアがポケットマネーで支払われる場合、個人の決断はどの程度自律的であり得るのでしょうか？カナダの調査では、臨床医は、死への手助けを正常化することは、過度にプロセス主導の終末期医療を生み出す危険性があるとし、終末期の意思決定に及ぼす社会文化的要因の影響をどのように管理するかについて懸念を表明しています。緩和ケアへの投資、追加の研修の必要性への支援、適切な労働力の確保など、緩和ケアサービ スの強化なくして、臨終介助の導入はありえないのです。

実践から得た教訓を必ず政策に反映させるべきです。しかし、世界的なデータ収集は標準化されておらず、安全性や社会的、文化的、政治的環境の違いによる影響を含む質の高い研究が早急に必要です。

死の手助けは、倫理的、実際的、医学的に多くの問題を提起するものであり、とりわけ医師や医療制度にとって重要です。この議論は今後も続くだろうし、臨床医は患者に情報を提供し続ける義務があります。最終的には、患者にとって最良の医療を保証することが目標ですが、このビジョンの中で死への手助けがどのように位置づけられるかは、不確実性があり、広く理解されるべき意味を持っています。あまりに多くの場合に、この問題は「賛成」か「反対」か、という単純な二者択一に押し込められ、ニュアンスや複雑さを削り落とし、多くの問題を孕むこの課題を極端に単純化しすぎていることなのです。

原文記事：Assisted dying needs a thoughtful and engaged dialogue - The Lancet