レカナマブ:偏見を持たない議論を

アロイス・アルツハイマーが「大脳皮質の異常な病気」を唱えてから1世紀以上が経ち、アルツハイマー病の進行を変える薬の開発は画期的な進歩です。しかし、この疾患に対する初の病態修飾薬であるレカナマブは、一部の国では承認されているものの、他の国では拒否されており、医療界内の大きな分裂が浮き彫りになっています。レカナマブの有効性と安全性に関する議論は必要ですが、規制当局と臨床医は、アルツハイマー病患者の生活を変える可能性のある新たなデータや進歩に対して常に耳を傾けるべきです。

レカネマブは、アルツハイマー病患者の脳に蓄積するアミロイドβタンパク質に対するモノクローナル抗体であり軽度認知障害または初期アルツハイマー病と確定診断されたアミロイドβ病理を持つ患者を対象に、プラセボと比較して18か月間の認知機能低下が27%減少した試験結果に基づき、2023年に米国食品医薬品局(FDA)が6か月間の疾患進行の遅延に相当する承認が下りました。日本、中国、韓国、イスラエルでは、その後、規制当局の承認が得られました。しかし、2024年7月26日、欧州医薬品庁(EMA)は、同データに基づく評価に基づき、レカネマブの販売承認を拒否したと発表しました。EMAは、この薬の利益が潜在的な危険性を上回るものではないと述べています。アミロイドβの除去は、浮腫や滲出液、微小出血などのアミロイド関連画像異常(ARIA)を引き起こす可能性があります。これらの症状は軽度であることが多いですが、まれに命にかかわることもあり、厳重なモニタリングが必要です。

8月22日、英国医薬品庁(MHRA)は、ARIAのリスクが最も高いホモ接合型APOE ε4キャリアを除く早期アルツハイマー病患者へのレカネマブの使用を承認しました。しかし同時に、英国国立医療技術評価機構(NICE)は、「臨床的に有意な治療効果」があるものの、費用対効果の面でこの薬は適切ではないと判断しました。レカネマブ自体の費用(米国では年間2万7500ドル)に加え、NICEは診断、治療適格性を確認するためのAPOE遺伝子タイピング、2週間に1回の静脈内薬物注入、およびARIAを検出するための定期的なMRIスキャンにかかる費用も考慮したため、全体的な費用はNICEの基準を大幅に上回りました。初期のアルツハイマー病における認知機能の低下を遅らせることは、介護者の生活の質に大きな影響を与えますが、NICEがこの効果を適切に評価できるかどうかは不明です。また、レカナマブの病態修飾効果が時間とともに得られるかどうかを判断するには、18か月を超えるデータも早急に必要です。NICEの評価に関する意見公募期間は9月20日に終了し、最終ガイダンスの公表は2025年になる見込みです。レカネマブの製造元、臨床医、医療団体はEMAの却下に対して不服を申し立てており、最終決定は数週間以内に下される見込みです。

レカネマブを安全かつより費用効率の高い方法で利用可能にする方法について、すべての関係者がオープンに議論する時が来ています。例えば、血中リン酸化タウ測定は、アルツハイマー病の診断においてCSF検査と同等の有効性が示されており、アミロイドPETスキャンに代わる可能性もあります。レカネマブの皮下投与製剤は、患者にとって有益であると同時にコスト削減にもつながるとして、FDAによる迅速審査の対象となっています。また、超高速MRIシーケンスは、有害事象のモニタリング方法としてより現実的な方法である可能性があります。特に強いアンメットニーズを抱える集団、例えば、費用対効果分析においてより強い根拠を示すことができる早期発症アルツハイマー病の人々に対するレカネマブの治療と管理から、重要な情報が得られるでしょう。

認知症は加齢に伴う正常な現象であるという誤解が一部の人々には依然として存在します。アルツハイマー病は致命的であり、毎年世界中で約200万人がアルツハイマー病やその他の認知症で亡くなっています。アルツハイマー病の患者の多くは正式な診断を受けておらず、血液や脳脊髄液のバイオマーカーの出現は、このギャップを埋めるのに役立つ可能性があります。認知機能の低下を訴える人々が、生物学的診断の受診や管理を含め、速やかに専門家の評価を受けられるようにするためには、抜本的な改革が必要です。レカネマブを「特効薬」と表現するメディア報道は、不適切です。しかし、アルツハイマー病に対する初の病態修飾治療薬の開発は、科学にとって、そして社会にとっても、非常に意義深い出来事です。アルツハイマー病の分野は発展の途上にありながら、規制当局の複眼的な判断には反映されていません。疾患の病因、バイオマーカー、治療に関する新たな証拠が急速に蓄積されており、科学が私たちを新たな、そして潜在的にエキサイティングな方向へと導く中、この分野は常にオープンな姿勢を維持する必要があります。

原文記事：Divisions over lecanemab: keeping an open mind - The Lancet